功能性子宫出血(异常子宫出血)：中医/西医治疗有差异

异常子宫出血是一种常见的妇科症状，约30%的女性会出现异常子宫出血，青少年或绝经前女性中更为常见，超重的女性患病率也较高，过去时曾用“功能失调性子宫出血（功血）”概述异常子宫出血相关情况，但随着研究的进展，目前已认识到既往认知具有局限性，并更新了相关概念，根据中华医学会妇产科学分会内分泌学组2014年建议，目前已不再使用“功血”一词。

‌形成原因

异常子宫出血可由多种病因导致，包括器质性病变、功能失调或医源性原因，任何患者都可能仅有一种病因或同时具有多种病因，下面为了治疗或者预防疾病的发生，先了解一下疾病的形成原因。

基本病因

子宫有结构性改变

• 子宫内膜息肉子：宫内膜息肉是指子宫内膜局部过度生长而形成的结节状突起，当息肉变大时会压迫周围的子宫内膜，使其对雌、孕激素的反应能力改变，不能正常脱落，导致异常子宫出血；
• 子宫腺肌病：子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质侵入到子宫肌层所致的疾病，由于侵入子宫肌层的病灶导致子宫肌层收缩不良，可能引发异常子宫出血；
• 子宫平滑肌瘤：子宫平滑肌瘤是由子宫平滑肌和结缔组织形成的良性肿瘤，由于肌瘤周围的血管充血而且脆性增加，且肌瘤产生的某些物质干扰了内膜的正常凝血，可能引发异常子宫出血；
• 子宫内膜恶变和不典型增生：子宫内膜不典型增生是指一种癌前病变，子宫内膜癌是一种恶性肿瘤，可能由于癌症细胞浸润了子宫内膜，使子宫内膜坏死脱落，导致异常子宫出血。

无子宫结构性改变

• 全身凝血相关疾病：全身凝血相关疾病包括了多种凝血功能障碍的系统性疾病，如血管性血友病、严重肝功能不全等，通过干扰凝血过程的各种因子，造成凝血异常引发疾病；
• 排卵障碍：排卵障碍主要因为下丘脑-垂体-卵巢功能异常导致，可能使孕激素分泌不足，子宫内膜在雌激素的持续刺激下不断增殖，不规则剥脱引发异常子宫出血；
• 子宫内膜局部异常：如果月经周期规律，而且排卵正常，在排除其他明确的病因后，引起异常子宫出血的可能原因为子宫内膜局部异常，如子宫内膜局部凝血机制异常等导致；
• 医源性异常子宫出血：指医源性的干预或治疗导致的不定期或突破性出血，包括使用性激素或者可能含有雌激素的中药保健品、放置宫内节育器等；
• 未分类的异常子宫出血：其他不易诊断或少见的病因导致的异常子宫出血，如动静脉畸形、子宫肌层肥厚、慢性子宫内膜炎等。

‌除此之外，以下因素可能增加异常子宫出血的风险：年龄、肥胖、患有高血压、糖尿病或乳腺癌等；使用他莫昔芬、激素替代治疗等；多次怀孕及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等；具有家族病史等；工作压力大、平时生活饮食习惯不好等，均有可能诱发异常子宫出血。

症状表现

异常子宫出血[1]是不可预测的，主要症状为正常月经改变，可能经常或随机发生，出血可能非常严重或轻微症状，下面可以根据一些典型症状判断自身健康情况。

典型症状

• 正常月经之间出现大量阴道出血或点滴出血；
• 月经周期少于21天或超过35天；
• 月经不规律，可能每月都会变化；
• 月经过多，如排出较大的血块，卫生棉每2~3小时就需要更换一次；
• 出血持续时间比正常月经时间长或超过7天。

同时，根据不同病因可能伴有癌变、不孕、腹痛、痛经、白带增多等症状；由激素水平变化引起的其他症状可能包括体毛过度生长（多毛症）、潮热，即发热具有规律性、情绪波动；失血一段时间后，可能造成贫血症状，患者会感到疲倦或疲劳等伴随症状也会随之出现。

检查诊断

若患者正常月经的周期频率、规律性、经量、经期长度中任何一项发生改变，均应及时就诊，前往医院挂妇科找专家问诊，明确病因，以防引起其他并发症。

相关检查

医生查体

• 全身检查：测量患者的体重，观察患者是否存在多囊卵巢综合征、甲状腺疾病、胰岛素作用减弱、凝血障碍等疾病的体征；
• 盆腔检查：对于有性生活史的患者应该同时进行阴道检查和双合诊/三合诊检查，阴道检查主要是为了明确患者是否存在阴道或子宫颈病变，双合诊/三合诊检查可以帮助评估子宫的大小和形状，未婚无性生活的患者，可通过肛腹诊来检查。

‌实验室检查

• 妊娠试验：即血或尿中人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查，可明确患者是否怀孕；
• 全血细胞计数：可帮助确定患者是否存在贫血或血小板减少性疾病；
• 促甲状腺激素（TSH）：明确患者是否存在甲状腺疾病；
• 生殖内分泌检查通过检测孕酮的水平，可以判断是否排卵，通过检测各种激素的水平，可以推测疾病的可能原因；
• 凝血功能检查：包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原含量等，判断患者是否存在出血性疾病；
• 特异性血液检查项目：部分疾病需要进行特殊检查，如检查血管性血友病因子（vWF）抗原、凝血因子VIII等，可帮助判断患者是否存在血管性血友病；
• 宫颈癌筛查：通过收集宫颈口脱落的细胞，观察细胞形态，从而判断患者是否存在宫颈癌；
• 沙眼衣原体检查：主要是为了明确患者是否存在沙眼衣原体感染，排除病因。

影像学检查

• 超声检查：对于已婚、有性生活史的患者，阴道超声可用于评估子宫的情况，对于青少年患者，建议使用肛门超声检查，少部分可以腹部超声；
• 宫腔声学造影：通过将对比剂注入宫腔内，使宫腔扩张，在超声下观察患者是否有子宫内膜息肉、子宫内膜癌、子宫畸形、黏膜下肌瘤等多种病变；
• 宫腔镜检查：可以直接观察子宫内膜、宫颈管的生理病理情况。

另外，病理检查即子宫内膜活检可以直接反应子宫内膜的病变，间接反映卵巢的功能，从而帮助临床判断子宫的发育程度以及有无子宫颈管和宫腔粘连。

诊断鉴别

本病会和异位妊娠、流产、葡萄胎、阴道裂伤出血、阴道异物等疾病有相似之处，为了判别具体病症方便对症下药治疗，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

• 异位妊娠：异位妊娠患者可能出现阴道流血，常为不规则出血、点滴出血，与异常子宫出血相似，但异位妊娠的患者一般有停经史、早期尿或血中人绒毛膜促性腺激素检查为阳性；
• 流产：患者可能出现阴道流血，与异常子宫出血相似。但发生流产的患者有停经史，早期人绒毛膜促性腺激素检查为阳性；
• 葡萄胎：患者常出现不规则阴道流血，出血量不固定，和异常子宫出血相似，但是葡萄胎的患者有停经史，人绒毛膜促性腺激素检查为阳性，出血通常在停经8~12周后发生，此外，患者的子宫多异常增大、变软；
• 生殖器肿瘤：如子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢肿瘤、滋养细胞肿瘤等，医生可能会通过阴道窥诊、超声检查、病理活检等方法进行鉴别；
• 生殖道损伤：阴道裂伤出血、阴道异物等，通过阴道窥诊即可做出诊断。

‌在以上检查诊断的方法下，医生能够准确的判断患者的病症，此时患者就应该在医生建议下进行治疗，多数医生为患者首选药物治疗，常用药物为复方口服避孕药、醋酸炔诺酮、甲羟孕酮，对于存在药物禁忌证、对药物治疗不耐受或者药物治疗失败的患者，可以选择手术治疗。

治疗方法

医生会患者异常子宫出血的严重程度、主要症状、是否有生育要求，并结合可能的病因为患者制定治疗方案，不同年龄段患者的治疗方法及目标会有所不同。

药物

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物，患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

• 孕激素：又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”法，适用于体内已有一定水平雌激素的患者，孕激素可以促进子宫内膜的周期转化，达到止血效果，但停药后内膜脱落，可引起撤药性出血，不适合严重贫血的患者，常用的药物有地屈孕酮、微粒化孕酮、黄体酮；
• 复方短效口服避孕药：适用于长期的严重无排卵性异常子宫出血，常用的药物有炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ、去氧孕烯炔雌醇片、复方左炔诺孕酮等；
• 高效合成孕激素：也称“内膜萎缩法”，血红蛋白含量较低者适用，但青春期患者不适用，常用药物有炔诺酮、甲羟孕酮，一般在出血停止、贫血被纠正后停止用药；
• 左炔诺孕酮宫内缓释系统：是一种宫内节育器，可以在子宫内缓慢地释放低剂量孕激素，避孕效果好，而且可以长期保护子宫内膜，减少子宫出血量，不良反应较小；
• 促排卵：适用于那些有迫切怀孕愿望的患者，常用的药物有氯米芬、来曲唑、部分中药等；
• 雌孕激素序贯疗法：适用于内源性雌激素不足的患者；常用的药物有戊酸雌二醇片、雌二醇环丙孕酮片、雌二醇片、地屈孕酮片；
• 一般止血药：常用氨甲环酸，具有抗纤溶作用；
• 雄激素类药物：如丙酸睾酮，可以抵抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌张力，减少盆腔充血、增加子宫血管张力，减少子宫出血速度，具有协助止血、改善贫血的作用；
• 改善贫血药物：对于中、重度贫血的患者可以适当补充铁剂、叶酸或者使用促红细胞生成素；
• 抗感染药物：主要适用于那些出血时间较长、贫血症状严重、抵抗力较差并有感染症状的患者。

‌但如果对于急性异常子宫出血，医生会先对患者进行评估，若患者存在血容量不足及血液动力学不稳定的现象，需尽早建立静脉通路，为患者输血或凝血因子代替品，而且如症状严重经药物治疗没有改善时，需选择手术治疗，分别是刮宫术、子宫内膜去除术和子宫切除术三种方式。

预防措施

异常子宫出血病因种类较多，暂时没有明确的预防措施，可通过养成健康的生活习惯、避免风险因素等来减少发病，也不能为了避免疾病的发生自主吃激素类药物，那样有害身体健康。

1. 1. 保持规律的生活节奏，做到有张有弛，避免过度劳累，保证睡眠，戒烟戒酒；
2. 2. 加强锻炼，增强自己的体质；
3. 3. 加强膳食调节，增加富含蛋白质、铁与维生素的食物，如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等；
4. 4. 养成良好的饮食习惯，三餐定时，不偏食、挑食；
5. 5. 注意情绪调节，避免过度紧张与精神刺激；
6. 6. 除了要预防全身疾病的发生外，还必须注意经期卫生；
7. 7. 注意随着天气变化加减衣服、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长，出血增多。

而如果患上了异常子宫出血病的患者也不必太过忧心，在日常生活管理也应从营养卫生、个人卫生、心理卫生等方面入手，并通过养成良好的生活习惯、适当运动、保持心情愉悦等预防疾病恶化的发生，家属应该多关注患者的情绪变化，给予患者适当的支持，减少患者的心理压力。