妊娠期肝内胆汁淤积症-症状及诊断标准-对胎儿影响
妊娠期肝内胆汁淤积症以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系，现已广泛地引起临床的重视。虽然近20年来很多学者致力于妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制研究，但是，目前其确切的发病机制尚未十分明确。
妊娠期肝内胆汁淤积症以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系，现已广泛地引起临床的重视。虽然近20年来很多学者致力于妊娠期肝内胆汁淤积症的发病机制研究，但是，目前其确切的发病机制尚未十分明确。
妊娠期肝内胆汁淤积症是一种妊娠期特有的并发症，病因尚不明确，可能与孕妇雌激素水平、环境因素、遗传因素等有关。患者主要表现为皮肤瘙痒、有抓痕，以及皮肤或巩膜发黄，多在妊娠中晚期出现，生产后可自行消失。该病对孕妇的影响不大，但可能导致胎儿早产、缺氧、死亡等不良妊娠结局。
基本病因
妊娠期肝内胆汁淤积症[1]的病因尚不明确，可能与孕妇雌激素水平、环境因素、遗传因素等有关。此外，慢性肝胆疾病、家族史、既往病史、怀有双胞胎、怀孕方式为人工授精等，是诱发该病的危险因素。
在环境和遗传因素的共同影响下，当孕妇体内雌激素水平较高时，一方面可以阻碍胆汁酸的代谢，使胆汁酸的含量增加；另一方面可以改变肝细胞膜的组成，导致其通透性发生改变，使胆汁不易从细胞中流出，或者通过信号传导改变肝细胞蛋白质的合成，引起胆汁向肝内回流，最终引起胆汁淤积。
诱发因素
- 1. 基础疾病：主要指慢性肝胆疾病，如丙肝、非酒精性肝硬化、胰腺炎、胆结石、胆囊炎等，患有上述基础疾病的女性在怀孕时容易出现肝内胆汁淤积症；
- 2. 既往病史：如果之前怀孕时出现过肝内胆汁淤积症，再次怀孕后极易复发；
- 3. 怀孕特点：怀有双胎的孕妇与怀有单胎的孕妇相比，发病风险明显增加；此外，怀孕方式为人工授精的孕妇比自然怀孕的孕妇发病风险更高；
- 4. 年龄：年龄＞35岁的女性更容易发生肝内胆汁淤积症。
另外，还有可能与免疫因素等有关。如果怀疑自己患有妊娠期肝内胆汁淤积症，需要及时到医院就诊，以免脂溶性维生素K的吸收减少，导致产后出血。
典型症状
妊娠期肝内胆汁淤积症的患者症状多在怀孕中晚期出现，主要表现为皮肤瘙痒、抓痕，以及巩膜、皮肤发黄，少数患者可伴呕吐、胃口差等消化道症状。具体症状分析如下：
- 1. 皮肤瘙痒：一般为首先出现的症状，瘙痒的部位最初为手掌、脚掌或者肚脐周围，之后随着症状加重，全身各部位会表现出不同程度的瘙痒，而且晚上瘙痒会加剧，严重的甚至可以导致失眠，该症状多在怀孕晚期出现，生产后1~2天消失；
- 2. 黄疸：即全身皮肤、巩膜等部位发黄，一般在瘙痒出现后半个月至一个月内发生，在患者生产后1~2周内消失；
- 3. 皮肤抓痕：主要表现为皮肤表面的条状抓痕，多因患者自觉瘙痒难忍抓挠皮肤所致。
除了上述常见症状外，妊娠期肝内胆汁淤积症患者还可能存在一些伴随症状，比如伴有恶心、呕吐、胃口差、腹痛、腹泻、体重减轻等症状。
并发症
相关检查
医生查体
通过视诊观察患者皮肤表面是否有抓痕，以及皮肤或巩膜是否变黄等，有利于初步判断患者是否存在肝内胆汁淤积症，以及病情的严重程度。
实验室检查
- 1. 血清胆汁酸水平检测：主要包括总胆汁酸和甘胆酸的测定，妊娠期肝内胆汁淤积的患者这两项指标会明显升高，有利于疾病的确诊和严重程度的确定；
- 2. 肝功能：主要包括天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶等肝酶水平的检测，肝内胆汁淤积的孕妇指标会升高；
- 3. 胆红素：可辅助判断患者是否存在肝内胆汁淤积等肝胆疾病。
- 病毒学检查：有利于排除病毒感染疾病，如病毒性肝炎等；
- 病理检查：当病情较重且诊断不明时，通过肝组织活检可排除其他疾病，有利于明确诊断。
一般医生会根据患者的病史，临床表现及体征等初步诊断，然后通过一系列的相关检查，排除其他疾病后，可诊断妊娠期肝内胆汁淤积症。
治疗方法
妊娠期肝内胆汁淤积症目前尚无特殊治疗方法，以对症治疗为主，治疗的主要目的为减轻瘙痒症状，降低血胆汁酸、肝酶等的水平，适当延长孕周，改善怀孕的结局。
药物
目前尚无能够治愈妊娠期肝内胆汁淤积症的药物，以对症治疗为主，主要目的为适当延长孕周，改善妊娠结局，治疗前和治疗期间应密切监测胆汁酸、肝酶、胆红素等指标，并记录药物的不良反应，及时调整治疗方案。
- 1. 降胆酸药物：主要包括熊脱氧胆酸和S腺苷蛋氨酸，但目前对熊脱氧胆酸的治疗存在争议。对于症状严重、单药难以治疗的患者可尝试联合用药。S腺苷蛋氨酸可能导致孕妇生物钟紊乱，建议睡前服用；
- 2. 维生素K：一般在孕妇生产前使用，有利于降低生产时发生大出血的风险，但该药物可能引起过敏反应，输注速度过快可能会引起出汗、心慌、面部潮红等症状，严重者可导致死亡，孕妇在用药时应注意观察；
- 3. 保肝药物：主要针对肝酶水平升高的孕妇，如葡萄糖、维生素C和肌苷等药物对肝脏均具有保护作用，可改善肝功能，用药后需监测肝功能；
- 4. 止痒药物：如炉甘石洗剂、抗组胺药物等，可以缓解瘙痒。其中，抗组胺药物，如氯苯那敏等可能引起嗜睡、乏力等症状，用药后避免驾车或进行其他精密活动，以防导致危险。
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
手术
如果妊娠期肝内胆汁淤积症患者病情严重，且胎儿监护指标异常，需要及时终止怀孕，可根据患者情况选择剖宫产或阴道分娩。
- 阴道分娩：适用于轻度的妊娠期肝内胆汁淤积症患者，一般患者孕周小于40周，而且没有其他需要剖宫产的指征；
- 剖宫产：主要适用于存在产科指征的患者。
除了常见的药物和手术治疗外，其实妊娠期肝内胆汁淤积症还可以进行中药治疗，只是中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
护理须知
家庭护理
- 保持家庭环境的清洁卫生，为患者营造舒适的安胎环境；
- 关注患者心理健康，给予患者精神支持。
- 1. 定期修剪指甲，不要过度抓挠皮肤，以免加剧痒感或造成伤口感染；
- 2. 避免使用热水、肥皂水冲洗，使用温和的护肤产品；
- 3. 选择舒适纯棉的衣物，避免粗糙的化纤织物摩擦身体加重痒感；
- 4. 养成良好的卫生习惯，勤换内衣裤。
- 孕妇的生化指标：主要包括总胆汁酸和肝功的监测，建议1~2周检查一次，对于病情严重的患者可以适当缩短检查间隔，一直监测至孕妇生产为止；
- 胎儿的宫内情况：通过胎动次数计数、胎儿电子监护、超声等方法评估胎儿的宫内情况，从怀孕第34周开始，每周测一次，以便尽早发现胎儿缺氧，及时终止怀孕。
预防措施
- 1. 洗澡时避免长时间冲洗，避免水温过高、肥皂水搓洗，使用温和刺激的护肤产品；
- 2. 做好皮肤的保湿，干燥性皮肤科选用油性的保湿霜；
- 3. 避免过度搔抓皮肤，定期修剪指甲；
- 4. 避免接触对皮肤有刺激的食物或物品；
- 5. 保持居住环境清洁，养成良好的卫生习惯；
- 6. 保持心情愉悦，学会合理排遣自身压力。
温馨提示：妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿的危害较大，但目前尚无有效的预防和根治措施，对于患有本病的孕妇，应该加强监护，定期进行产检，以便早期发现本病对胎儿的影响并及时处理，在确保胎儿安全的情况下尽量延长孕周，减少早产。
